医保政策摘要
一、医保住院管理规定
(一)住院记账待遇(三级医院)
1、职工医保:每次住院起付标准为1000元,在职非公务员报销80%,在职公务员报销90%,退休非公务员报销84%,退休公务员报销92%。
2、城乡居民医保:每次住院起付标准为1000元,一档报销45%,年度报销限额10万;二档报销55%,年度报销限额12万(该限额包括参保人享受门诊特定病种、家庭病床及住院等待遇的累计费用)。
3、参保人一个年度内因恶性肿瘤多次住院的,只需支付一次起付标准。
(二)不列入医保住院记账的医疗行为
1、参保人因下列情况发生的医疗费用,不纳入基本医疗保险的报销范围:
(1)因自杀、自伤等故意行为导致伤病就医的(参保人属精神病患者的除外);
(2)因违法违规行为导致伤病就医的;
(3)交通事故、意外事故、医疗事故等按规定由第三方支付的;
(4)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的。
2、符合工伤认定情形的,应按自费结算,再根据工伤保险规定报销医疗费用。
3、参加职工生育保险的参保人住院生育或终止妊娠的,应按自费结算,再根据生育保险规定报销医疗费用。
二、门诊特定病种鉴定备案和记账管理规定
(一)病种鉴定备案流程:
根据市社保局通知,从2012年8月1日起,参保人申请门诊特定病种的,到医保办领取《汕头市医保门诊特定病种鉴定疾病证明书》(详见附表一),由副主任以上医师填写“既往病史、诊断依据、诊断结论”和“鉴定病种”(病种名称详见附表二、三)并签名,鉴定医师应坚持标准,严格审核。参保人持上述证明书、门诊病历、诊断依据及第二代身份证复印件(或社会保障卡、户口簿复印件)于每月25日前到医院医保办审核盖章,再到所属社保局(或人力资源和社会保障所)办理备案手续,不再使用原来的《汕头市基本医疗保险门诊特定病种鉴定表》及医院内部的《疾病诊断证明书》。
(二)门诊特定病种有效待遇期限:
参保人从办理备案手续的次月1日起,享受相应的门诊特定病种待遇;参保人享受门诊特定病种待遇的有效期最长不超过36个月,期满后仍需享受门诊特定病种待遇的,应按规定重新办理鉴定备案手续。
说明:
2008年3月至2012年6月期间已经取得资格的下列病种不需重新办理备案,其鉴定结果继续有效:
1、职工医保:糖尿病等13种疾病(附表二第2,5~7,11~14及24~28项)。
2、居民医保:恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭非透析治疗和透析治疗、肾脏移植术后抗排异治疗、肝脏移植术后抗排异治疗和骨髓移植术后抗排异治疗。
(三)记账待遇:
1、职工医保:符合门诊特定病种待遇享受条件的参保人,可持医保IC卡(或社会保障卡)到定点医疗机构门诊、药店就医购药,其费用按规定比例记账,记账限额及比例详见附表三。
2、居民医保:符合门诊特定病种待遇享受条件的参保人,可持社会保障卡(或第二代身份证)到医保定点医疗机构门诊就医,其费用按规定比例记账,记账限额及比例详见附表三。
三、普通门诊记账规定(目前仅限职工医保)
职工医保参保人到定点医疗机构门诊就医时,可凭医保IC卡享受普通门诊基本医疗费用记账待遇,记账比例为50%,每月限额20元,一个结算年度内记账限额可累积计算,未曾记账的剩余额度不得跨年度使用。
四、转院诊治规定
(一)职工医保:到医保办领取转诊申请表→相应专业副主任以上医师填写病情摘要及转院理由→医务科加具审核意见→分管院领导审批→医保办备案盖章→送市社保局核发科办理。
(二)城乡居民医保不需办理转诊手续,转院就诊后到所属社保经办机构申请报销。
五、家庭病床管理规定
(一)适用对象:职工医保及居民医保患者。
(二)适用病种:1、恶性肿瘤门诊放疗、化疗患者; 2、需卧床治疗的骨折患者。3、患白内障需门诊手术治疗的(可参照办理)。
(三)办理手续:相应专业副主任以上医师填写《汕头市医疗保险家庭病床申请表》→科主任签名→医务科(或医保办、家床科)审核盖章→送所属社保经办机构备案。
职工医保患者因患恶性肿瘤在门诊行放疗、化疗的,限使用《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录2010年版》中编号为448-517号药品进行规范化疗方可申请家庭病床。
(四)科室:肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、内五科、外一科、外七科、外八科、中医骨伤科和眼科等。
(五)记账待遇:
1、职工医保:起付标准为每次400元,起付标准以上的医保费用报销比例为:在职职工80%,退休人员84%。
2、居民医保:起付标准为每次400元,起付标准以上的医保费用报销比例为50%。年度记账限额(含门诊特定病种记账、家庭病床及住院等待遇费用)为:一档10万,二档12万元。
3、一个年度内参保人享受家庭病床待遇的时间不超过60天。
附件
表二:城镇职工门诊特定病种报销待遇表
序号 |
疾病种类及治疗方式 |
起付标准 (元/月) |
基本医疗费用申报限额 (元/月) |
报销比例 |
||
1 |
恶性肿瘤 |
80 |
500 |
在职60% 退休70% |
||
2 |
糖尿病 |
|||||
3 |
心脏病 |
冠心病 |
||||
4 |
慢性心功能不全Ⅱ级及以上 |
|||||
5 |
慢性肾功能衰竭非透析治疗 |
|||||
6 |
中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病 |
|||||
7 |
精神分裂症 |
|||||
8 |
情感性 |
分裂情感性精神病 |
||||
9 |
偏执性精神病 |
|||||
10 |
躁狂抑郁症(躁狂发作或抑郁发作) |
|||||
11 |
系统性红斑狼疮 |
|||||
12 |
帕金森病 |
|||||
13 |
肝硬化(失代偿期) |
|||||
14 |
血友病 |
|||||
15 |
脑血管 |
脑梗塞后遗症 |
850 |
在职60% 退休70% |
||
16 |
脑出血后遗症 |
|||||
17 |
蛛网膜下腔出血后遗症 |
|||||
18 |
脑血栓后遗症 |
|||||
19 |
脑肿瘤手术后遗症 |
|||||
20 |
脑外伤后遗症 |
|||||
21 |
尿崩症 |
1250 |
||||
22 |
再生障碍性贫血 |
|||||
23 |
珠蛋白生成障碍(地中海贫血或者海洋性贫血) |
|||||
24 |
骨髓增生异常综合症 |
|||||
25 |
慢性肾功能衰竭透析治疗 |
3750 |
在职80% 退休84% |
|||
26 |
肾脏移植术后抗排斥反应治疗 |
5850 |
||||
27 |
肝脏移植术后抗排斥反应治疗 |
|||||
28 |
骨髓移植术后抗排斥反应治疗 |
|||||
表三:城乡居民门诊特定病种待遇表
序号 |
疾病种类及治疗方式 |
起付标准(元/年) |
基本医疗费用申报限额(元/年) |
报销比例 |
1 |
恶性肿瘤 |
1000 |
6000 |
一档30% |
2 |
冠心病 |
|||
3 |
慢性心功能不全Ⅱ级及以上 |
|||
4 |
慢性肾功能衰竭非透析治疗 |
|||
5 |
中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病 |
|||
6 |
精神分裂症 |
|||
7 |
分裂情感性精神病 |
|||
8 |
偏执性精神病 |
|||
9 |
躁狂症 |
|||
10 |
脑梗塞后遗症 |
|||
11 |
脑出血后遗症 |
|||
12 |
再生障碍性贫血 |
|||
13 |
珠蛋白生成障碍(地中海贫血或者海洋性贫血) |
|||
14 |
血友病 |
|||
15 |
骨髓增生异常综合症 |
|||
16 |
肝硬化失代偿期 |
|||
17 |
系统性红斑狼疮 |
|||
18 |
糖尿病 |
|||
19 |
慢性肾功能衰竭透析治疗 |
45000 |
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20 |
肾脏移植术后抗排异治疗 |
|||
21 |
肝脏移植术后抗排异治疗 |
|||
22 |
骨髓移植术后抗排异治疗 |
备注:居民医保参保人享受门诊特定病种待遇时,起付标准和费用限额按月平均分配,起付标准及费用限额
当月未扣除或使用的,可以结转至下月扣除、使用,但累计、结转至每年12月31日止,不跨年度结转。