医疗保险参保人员就诊及报销指南

　　一、参保人员门诊治疗

　　1、挂号 ：参保人员必须携带《芜湖市城镇职工基本医疗保险证历》(以下简称《医保证历》)、医疗保险卡(简称 IC卡)，到定点医院医保窗口挂号。

　　2、就诊： 就诊时，需要提醒医生详细记载病历、开据复式处方。参保人员可以在定点医院取药，也可持定点医院提供的外配处方到定点零售药店购药。

　　3、费用结算： 无论 IC卡上个人帐户有无结余，参保人员都必须持IC卡到定点医院或定点药店医保窗口划卡结算，开据医保专用电脑收据，并妥善保管。

　　二、参保人员住院治疗

　　1、办理住院手续： 需要住院的参保人员，凭《医保证历》、 IC卡及定点医院住院通知单，办理住院手续，并缴付预交金，出院时凭IC卡结算医疗费。

　　2、费用结算： 统筹基金支付的部分，凭《医保证历》、 IC卡由定点医院记帐;个人支付部分先由IC卡个人帐户资金支付，IC卡上个人帐户不足支付，由个人现金支付。

　　3、注意事项：

　　• 要在定点医院住院就诊。

　　• 住院期间，请不要在门诊缴费医疗费用(药店购药费用)，这些费用，医保中心不予报销。

　　• 要提醒医生，诊疗项目及用药尽量不超出我市医疗保险规定的范围，超出医疗保险规定的由参保病人全额自付;确需使用非报销诊疗项目及药品时，应请医生事先告之本人。

　　• 参保病人在住院时，应十分留意医疗费用实际发生情况，维护自己的合法权益。

　　• 参保病人有权要求经治医院提供本次住院费用的详细清单，对清单上所列各项有疑问时，可以向该院询问，清单所列与实际不一的，参保病人有权拒付。

　　三、急诊非定点医疗费用的报销

　　参保人员因突发急病等原因，到公办非定点医院或未带 IC卡、医保证历在定点医院办理了住院手续，称之为急诊非定点住院。

　　急诊非定点住院医疗费用，由参保病人用现金与诊治医院结算。出院后，参保人员(代理人)携带以下证件资料到医保中心办理报销手续：

　　• IC卡、医保证历、身份证;

　　• 经治医院电脑打印加盖出入院管理科印章的费用清单;

　　• 出院小结，收据;

　　• 如委托代理人办理报销手续，代理人还需携带身份证。

　　急诊非定点的报销方式，即医疗保险范围内的住院费用不足住院医院结算标准的按审核后费用报销，超过住院医院结算标准的最多按结算定额支付。因此，参保人员在办理住院时，尽量使用 IC卡办理住院，以免个人经济利益受损。

　　四、 门诊 25种慢性病

　　门诊 25种慢性病是指：恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、类风湿性疾病、慢性活动性肝炎、慢性胰腺炎、结核病、肠粘连、脑血管意外恢复期、肝硬化失 代偿期、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、心律失常、冠心病、帕金森氏病、高血压病、糖尿病、慢性前列腺炎、前列腺增生症、精神病、麻风病、红斑狼疮、 慢性萎缩性胃炎、器官移植后抗排斥治疗、慢性盆腔炎。

　　五、办理医疗保险规定的慢性病登记手续

　　参保人员因患我市医保政策规定的 25种慢性病，需要门诊治疗时，首先要到一家定点医院医保办或医保窗口办理一次电脑登记手续。否则，中心工作人员无法为参保人员办理报销手续。因医疗保险新旧系统于2006年3月份进行切换， 3月16日 以后，参保人员要重新在就诊医院医保办或医保窗口办理慢性病登记手续。

　　六、门诊 25种慢性病医疗费用报销

　　参保人员因患有 25种慢性病范围内的疾病，门诊治疗费用，在基本医疗保险规定的范围内，按自然年度累计个人现金支付超过1000元以上的部分，由个人按住院费用的支付比例支付。需要注意以下事项：

　　• 到定点医院办理门诊 25种慢性病登记手续;

　　• 就诊时，需提醒医生详细记载病情及治疗用药等信息;

　　• 提醒医生为你提供复式处方;

　　• 发票必须是医保专用收据;

　　• 25种慢性病处方量7—14天，特殊情况每次用处方量不得超过一个月，已开药品尚未用完，不得重复开药。

　　办理报销时，参保人员(代理人)携带下列资料到医保中心办理审核报销手续： IC卡、医保证历、身份证、检查及化验报告单、处方、医保专用收据、如委托代理人办理报销手续，其代理人还应携带身份证。

　　七、转外地治疗

　　参保人员因本市定点医疗机构无法诊治，确须转往外地检查治疗的，由定点医疗机构先组织院内会诊，提出转诊意见，并填写《芜湖市城镇职工转外治疗申请 表》，经参保人员或其代理人签字同意，报市医保中心批准后，方可转外诊治，危重病人可先转诊，但应在三天内补办手续。

　　转往医院限于 合肥、南京、上海 三级以上公办医疗机构。

　　参报人员在外地住院治疗或慢性病转外治疗所发生的医疗费用，先由自己或其单位垫付，医疗终结后，由参保人员或其代理人持《医保证、历》、医保 IC卡、出院小结、诊断证明书、费用清单(加盖就诊医院出入院管理部门印章)及收据，门诊处方到医保中心审核报销。手续不全不予报销。

　　八、定点药店购药

　　1、参保人员须凭定点医疗机构医生所开处方(非处方药除外)和医保IC卡到定点药店划卡购药。

　　2、购药时，参保人员应向药店索要发票及医保系统打印的购药清单，清单上应注明药品名称、单价及数量。

　　3、购药的费用，先由参保人员的个人帐户资金支付，个人帐户不足支付的，用现金支付。

　　4、所购药品限于安徽省基本医疗保险药品目录范围内。

　　九、医药费报销时间及地点

　　医保中心每周一、二、三、四的全天及周五上午为参保人员办理医药费审核报销手续;当年医药费应在当年内报销，特殊情况最迟不得超过次年的 1月31日 ，逾期不再予以报销。